USULAN BLOCK GRANT PEMBANGUNAN RKB/RBL, REHABILITASI RUANG BELAJAR

Cover

USULAN BLOCK GRANT

PEMBANGUNAN RKB/RBL,

REHABILITASI RUANG BELAJAR

KABUPATEN/KOTA …………………………

PROVINSI …………………………

 

 

DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN/KOTA …………………………

PROVINSI …………………………

2011

 

Surat

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………………

DINAS PENDIDIKAN

(Alamat kantor)

 

 

 

Nomor :
Lampiran : 1 berkas
Hal : Usulan Block Grant Pembangunan RKB/RBL dan Rehabilitasi Ruang Belajar SMP

Kepada Yth.

Direktorat Pembinaan SMP

Ditjen Dikdas

Gd. E Lt.15 Komplek Kemendiknas

Jl. Jend. Sudirman – Senayan

Jakarta

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat Direktur Jenderal Manajeman Pendidikan Dasar dan Menengah No. ……………………. tanggal ……………………..dan dalam rangka percepatan penuntasan wajib belajar 9 tahun yang bermutu dan merata, dengan ini kami mengajukan usulan Block Grant Pembangunan RKB/RBL dan Rehabilitasi Ruang Belajar SMP sebagaimana terlampir

Bersama dengan ini kami melampirkan profil sekolah dan data-data pendukung usulan Pembangunan RKB/RBL dan Rehabilitasi Ruang Belajar SMP tersebut.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

…………………, ………………20…
Kepala Dinas Pendidikan
Kab./Kota …………………………..
………………………………
NIP.

 

 

Tembusan Yth.:

1.     Bupati/Walikota Kepala Daerah

2.     Kepala Dinas Pendidikan Provinsi

PROFIL SEKOLAH

 

1.        Nama Sekolah                                 :   …………..……………………………………………………….…………………..

Alamat (Jalan/Kec./Kab/Kota)         :   ………………………………………………………………………..…..

No. Telp.                                         :   …………..…………………………………….……………………..…..

2.        Nama Yayasan (bagi swasta)         :   …………..……………………………………………….…………..…..

        Alamat Yayasan & No. Telp.           :   …………..……………………………………….…………………..…..

3.        Nama Kepala Sekolah                     :   …………..…………………………………….……………………..…..

No. Telp/HP                                    :   …………..…………………………………….……………………..…..

4.        Kategori Sekolah                             :   SBI / SSN / Rintisan SSN *)

5.        Tahun didirikan / Th. Beroperasi     :   …………..….…… / ……………..…..

6.        Kepemilikan Tanah/Bangunan        :  Milik Pemerintah / Yayasan / Pribadi / Menyewa / Menumpang  *)

a.        Luas Tanah / Status                :  …………….… m2 / SHM/HGB/Hak Pakai/Akte Jual-Beli/Hibah *) (sertakan copy-nya)

b.        Luas Bangunan                       :   …………….. m2

7.        No. Rekening Rutin Sekolah           :   ……………..…, Nama Bank …………………..…… Cabang  ……………………………

8.        Data siswa dalam 4 (empat) tahun terakhir :

Tahun Ajaran

Jml Pendaftar

(Calon Siswa Baru)

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Jumlah

(Kls. I + II + III)

Jml Siswa

Jumlah Romb.Belajar

Jml Siswa

Jumlah Romb.Belajar

Jml Siswa

Jumlah Romb.Belajar

Siswa

Rombongan Belajar

Th. 2007/2008

org

org

rbl

org

rbl

org

rbl

org

rbl

Th. 2008/2009

org

org

rbl

org

rbl

org

rbl

org

rbl

Th. 2009/2011

org

org

rbl

org

rbl

org

rbl

org

rbl

9.     a)     Data Ruang Kelas

Jumlah Ruang Kelas Asli (d)

Jumlah ruang lainnya yang digunakan untuk ruang kelas

(e)

Jumlah ruang yang digunakan untuk ruang kelas

f=(d+e)

Ukuran 7×9 m2

(a)

Ukuran   > 63 m2

(b)

Ukuran < 63 m2

(c)

Jumlah

d=(a+b+c)

Ruang Kelas

Jumlah : ………… ruang

Yaitu    : ……………………………………………

……………………………………………

b)     Data Ruang Lainnya

Jenis Ruang

Jumlah

Ukuran (m2)

Jenis Ruang

Jumlah

Ukuran (m2)

1. Perpustakaan ………….  x ………….. 4. Lab. Komputer ………….  x …………..
2. Lab. IPA ………….  x ………….. 5. Ketrampilan ………….  x …………..
3. Lab. Bahasa ………….  x ………….. 6. Kesenian ………….  x …………..

9.       Data Guru

Jumlah Guru /Staf

Bagi SMP Negeri

Bagi SMP Swasta

Keterangan

Guru Tetap (PNS/Yayasan)

org

org

Guru Tdk Tetap/Guru Bantu

org

org

Guru PNS Dipekerjakan (DPK)

org

org

Mengetahui
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota, Kepala Sekolah,
       
 ttd & stempel      ttd & stempel
.…………………………… .……………………………
NIP. NIP.

*) Coret salah satu

                                                                   

NIP.

 

 

 

 

FOTO KERUSAKAN

BANGUNAN SEKOLAH

 

Nama sekolah

:

……………………………

Kabupaten/Kota

:

……………………………

Alamat

:

……………………………

Provinsi

:

……………………………

Kecamatan

:

……………………………

Foto kondisi awal

Catatan :

  1. Gambar lebih dari 1 titik setiap kondisi
  2. Perletakan [hoto menyesuaikan dengan ukuran kertas
  3. Setiap photo agar diberi penjelasan tentang nama obyek yang diphoto (ruang kelas, laboratorium/perpustakaan dan KM/WC siswa) dan kondisi saat pengambilan photo
%d blogger menyukai ini: